מהם הקריטריונים שחברות הביטוח בוחנות בנוגע לתביעה לקצבת סיעוד? מהם הקשיים שהן מערימות? מהם תעלולי החקירה? חברת הביטוח דחתה את בקשתכם? יש מה לעשות
מאת: עו"ד אבי משען, עורך דין לתביעת ביטוח סיעודי
פוליסות הביטוח הפרטיות מציעות לציבור גם פוליסות ביטוח סיעודיות, המבטיחות קצבה חודשית במקרה שאדם הופך לסיעודי, על פי הקריטריונים שהוגדרו בפוליסה. עם זאת, בפועל למרבה הצער חברות הביטוח נוטות לדחות את רוב תביעות הסיעוד שמוגשות להן, בטענה שהמבוטחים אינם עונים על הקריטריונים שמגדירים את זכאותם לקבלת קצבת הסיעוד.
במקרים כאלה, שבהם חברת הביטוח דוחה את התביעה מסיבות שלכאורה אינן מוצדקות, לא כדאי להרים ידיים, מאחר שניתן להגיש תביעה לביהמ"ש נגד חברת הביטוח.
מהם הקריטריונים לקביעת מצב סיעודי?
חוזר הביטוח (2013-1-5) שקבע הממונה מטעם משרד האוצר, מגדיר כי מקרה הביטוח בביטוח סיעודי יכול שיתרחש כאשר חל "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות המנויות בחוזר".
כלומר: חולה סיעודי הוא אדם שכתוצאה ממחלה או תאונה, הגיע למצב שהוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. מספר פעולות היומיום (ADL – Activities of Daily Living) המזכות אותו בקצבת סיעוד משתנות מחברת ביטוח אחת לאחרת.
מהן הפעולות הבסיסיות הנבדקות?
נבדקות שש פעולות בסיסיות.
- לקום ולשכב (מעברים) – בקריטריון זה, נבחנת מידת יכולתו של האדם לעבור משכיבה לישיבה, מישיבה לעמידה ולהפך.
- להתלבש ולהתפשט – בקריטריון זה, נבחנת מידת יכולתו של אדם להתלבש ולהתפשט לבד; יש התייחסות לכל פריטי הלבוש: נעילה וחליצה של נעליים (לרבות קשירה והתרה של שרוכים), גרביים, מכנסיים, חולצה, בגדים תחתונים וכו'.
- להתרחץ – בקריטריון זה נבחנת מידת יכולתו של האדם לבצע את פעולות הרחיצה השונות בכוחות עצמו: כניסה ויציאה מהמקלחת, היכולת שלו להסתבן, להתנגב וכו'.
- לאכול ולשתות – בקריטריון זה, נבחנת מידת יכולתו של האדם להזין את עצמו: לבשל, לחתוך, להגיש ולהעביר את האוכל מהצלחת אל הפה.
- לשלוט על סוגרים – בקריטריון זה, נבחנת מידת השליטה של אותו אדם על שני הסוגרים; ובהתאם, רמת הצורך שלו בשימוש במוצרים סופגים למיניהם (מטיטולים ועד פדים).
- להתנייד – בקריטריון זה נבחנת יכולתו של האדם לנוע ממקום למקום: בצורה עצמאית, בסיוע של אדם נוסף, עם כיסא גלגלים או עם הליכון.
מהי תשישות נפש?
בנוסף ל-6 הקריטריונים התפקודיים-פיזיים, יש מצב סיעודי נוסף, המוגדר כ"תשישות נפש" (שטיון).
הגדרה סיעודית זו מתייחסת לאדם שנפגעו יכולותיו הקוגניטיביות, במידה כזו שהוא אינו יכול לדאוג לעצמו ואף עלול לסכן את עצמו ו/או אחרים. דמנציה (אלצהיימר) מוגדרת כתשישות נפש, אך ישנם מצבים נוספים שאינם דמנציה, העונים על הקריטריונים של הגדרה זו. כך, למשל: במקרים שבהם יש פגיעה משמעותית בזיכרון לטווח הארוך או הקצר, חוסר התמצאות בזמן ו/או במרחב, דיכאון קשה (עד לרמת אפאתיות) וכדומה.
מה כולל הליך תביעת קצבת סיעוד מחברות הביטוח?
במקרים שבהם אדם בעל פוליסת ביטוח סיעודית מגיע למצב שבו הוא נזקק למימושה, עליו (לרוב באמצעות קרובי משפחתו) להגיש את הבקשה לחברת הביטוח, שבה הוא מבוטח.
עם קבלת התביעה, תשלח חברת הביטוח רופא מטעמה אל המבוטח. תפקיד הרופא הוא לבדוק את מצב תפקודו של המבוטח, בהתאם ל-6 פעולות ה-ADL. במהלך הבדיקה, מקבלת כל תת פעולה ניקוד משל עצמה (כך, למשל: יכולת ללבוש חולצה, יכולת ללבוש מכנסיים וכו').
בתום הבדיקה, נבחן איזה ניקוד קיבלה במצטבר כל אחת מפעולות ה-ADL; לצורך קבלת ההחלטה, מחשיבים את פעולות ה-ADL שבהן הניקוד היה גבוה מ-50% (כלומר: פעולות שבהן המבוטח נזקק לסיוע, ביותר ממחצית תתי הפעולות).
מספר פעולות ה-ADL הדרושות לשם קבלת הקצבה עצמה, משתנה בין הפוליסות השונות. חלק מחברות הביטוח דורשות עמידה בלפחות 3 פעולות ADL; ואצל חלק מחברות הביטוח, מספיקות 2 פעולות, בתנאי שאחת מהן היא שליטה על סוגרים.
עם זאת, כדאי לדעת שגם בהגדרת העמידה בקריטריונים, יש שוני בין הפוליסות. כך, למשל: בבחינת קריטריון השליטה על הסוגרים – חלק מחברות הביטוח מגדירות מענה על קריטריון זה רק לאחר בדיקות שמוכיחות שאכן יש חוסר שליטה בסוגרים; לחברות ביטוח אחרות, מספיקה העובדה שפעמים רבות "בורח" למטופל (למשל: במקרה שבו האדם מרגיש שהוא צריך להתפנות, אך בשל קושי בהליכה הוא אינו מספיק להגיע לשירותים בזמן ו"בורח" לו באמצע הדרך).
גם בבחינת קריטריון ההתניידות קיים הבדל: חלק מחברות הביטוח מגדירות שימוש בהליכון כחוסר יכולת התניידות עצמאית; בחברות ביטוח אחרות, התניידות בעזרת הליכון נחשבת כיכולת התניידות עצמאית.
מהם הקשיים הנפוצים שמערימות חברות הביטוח?
אין זה סוד כי חברות הביטוח אינן ששות לשלם. לכן, הן נוטות לדחות את רוב תביעות הסיעוד, בטענה שאותם מבוטחים אינם עונים על הקריטריונים של זכאות לקצבת סיעוד.
למרבה הצער, ה"כישלון" במבחן הקריטריונים אינו משקף תמיד את המצב האמיתי, אלא נובע מ"הקטנת ראש" של הרופא ו/או מפעולות ערמומיות, שנועדו להגן על האינטרסים של חברות הביטוח.
כך, לדוגמה:
- הרופא רואה שהמבוטח יכול ללבוש חולצה בעזרת יד אחת בלבד (למשל: במקרה שבו היד השנייה נפגעה, כתוצאה משבץ) לכן, הרופא אינו נותן ניקוד על לבוש.
- חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים למבוטחים ש"עברו את המבחן", במטרה "לתפוס אותם על חם", כשהם מבצעים פעולות יומיומית בסיסיות. כך, למשל, טיפל משרד הח"מ במקרה של חולה פרקינסון (שמוכרת כמחלת “on and off” – מחלה שבה בחלק מהימים החולה אינו מסוגל לתפקד כלל; ובימים אחרים, הוא מרגיש כביכול טוב יותר). על פי בדיקת הרופא, החולה נמצא זכאי לקבלת קצבת סיעוד. באחד הימים, קיבל המבוטח שיחת טלפון ממישהו שהציג את עצמו כנציג מטעם קופת החולים, סיפר לו שהתגלה ממצא מסוים וביקש ממנו להגיע בדחיפות לרופא. בדיקתו של עורך הדין (הח"מ) העלתה שהשיחה לא התקבלה מקופ"ח, אלא היה זה חוקר של חברת הביטוח שניסה לבדוק האם הוא באמת אינו יכול לצאת מהבית או שמא "עבד" על הרופא.
במקרה אחר, שגם בו טיפל משרד הח"מ, התקשר למבוטח חוקר פרטי שהציג את עצמו כנציג של הדואר וביקש ממנו להגיע לקחת את דבר הדואר בדחיפות.
- ישנם מקרים נוספים, שבהם חברת הביטוח דוחה את התביעה – לא בגלל שהמבוטח אינו סיעודי, אלא בגלל שיש חריג בפוליסה. כך, לדוגמה: במקרה בו מדובר במבוטח שנזקק לסיעוד, לאחר שעבר תאונת עבודה, יכולה חברת הביטוח לטעון שהוא אמנם מוגדר כסיעודי ע"פ הקריטריונים, אך הפוליסה מחריגה מקרי סיעוד שנגרמו כתוצאה מתאונת עבודה או תאונת דרכים.
- דוגמה נוספת לדחיית התביעה, על בסיס חריג בפוליסה: מקרה שבו יכולה חברת הביטוח לטעון שהאירוע שהוביל למצב הסיעודי נגרם כתוצאה מבעיה שהיתה קיימת עוד לפני שהמבוטח הצטרף לפוליסה. כך, למשל, ייצג משרד הח"מ מבוטח שבעת הצטרפותו לפוליסה סבל מסוכרת ומבעיה של שומנים בדם. כשנה לאחר הצטרפותו לפוליסה, עבר המבוטח אירוע מוחי שגרם לו להיות במצב סיעודי, אך חברת הביטוח דחתה את התביעה, בטענה שהמקרה הביטוחי (השבץ) נגרם כתוצאה מהסוכרת ולא כתוצאה מ"אירוע חדש".
איך להתמודד עם הדחייה של חברות הביטוח?
הגשתם תביעות ביטוח סיעודי? חשוב לדעת שבמקרים שבהם חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד בגלל חקירה, בדיקת רופא ו/או חריג בפוליסה, ניתן לערער על ההחלטה ישירות מול חברת הביטוח או באמצעות הגשת תביעה לביהמ"ש (בסדר דין מהיר או רגיל).
במסגרת תביעת הערעור, יתבקש התובע (המבוטח) להוכיח שהוא עומד בקריטריונים של הפוליסה לקבלת קצבת סיעוד, על אף שחברת הביטוח דחתה את בקשתו. בשל העובדה שמדובר בדקויות ובנושאים מורכבים, מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין בעל ניסיון בתחום, שידע לבחון את התמונה הרחבה ולהציג לבית המשפט את הסימוכין הרלוונטיים.
כך, למשל:
- אם טענת הדחייה טמונה בכך שהרופא קבע כי המבוטח לא עבר את מבחן הקריטריונים – ניתן להוכיח לביהמ"ש אחרת, באמצעות מסמכים רפואיים, שמוכיחים שהמבוטח אכן עונה על הקריטריונים, חוות דעת מרופא אחר וכו'.
- אם טענת הדחייה היא חריג בפוליסה (כדוגמת המקרה שבו טענה החברה שהמבוטח אינו זכאי לקצבת סיעוד, היות שהמקרה הסיעודי נגרם כתוצאה מתאונת עבודה, שמוחרגת בפוליסה) – ניתן להוכיח, כפי שעשה משרד הח"מ, שהמצב הסיעודי אינו נובע ישירות מאותה תאונה, אלא כתוצאה ממחלה שהביאה למצב הזה; וכי התאונה רק סייעה במעט להחמרת המצב, בחלק מהקריטריונים.
- אם טענת הדחייה היא חריג בפוליסה, כדוגמת המקרה שבו טענה חברת הביטוח שהמצב הסיעודי נגרם כתוצאה ממחלה שממנה סבל המבוטח, בעת הצטרפותו לפוליסה, ניתן להוכיח באמצעות חוות דעת רפואית אחרת, כפי שעשה משרד הח"מ, שהאירוע לא נגרם כתוצאה מאותה מחלה, אלא ללא קשר למחלה (במקרה זה, כפה ביהמ"ש על חברת הביטוח לשלם את מלוא הקצבה המוגדרת בפוליסה).
לסיכום: בכל מקרה שבו אדם מגיע למצב סיעודי וחברת הביטוח דוחה את תביעתו לקצבת סיעוד מסיבות שונות, מומלץ לא להרים ידיים, להיוועץ בעורך דין ולבחון אפשרות הגשת תביעה לביהמ"ש. בתי המשפט מתייחסים ברצינות לתביעות מסוג זה. לרוב, מתבקשים הצדדים להגיע להסדר במסגרת הליך גישור שבד"כ מסתיים בפשרה לטובת המבוטח.
לסיוע בהגשת תביעת סיעוד ביטוח לאומי, ניתן לפנות אל עו"ד אבי משען בטלפון: 053-8831311
עו"ד אבי משען הוא מומחה בתביעות סיעוד, אובדן כושר עבודה וביטוח לאומי.
