פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

רכשתם פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ? איתרע מזלכם ואירע מקרה הביטוח ?

הכתבה הבאה סוקרת מקרה אמיתי מהפסיקה הממחיש את החשיבות בפנייה לקבלת ליווי משפטי של עורך דין אובדן כושר עבודה הבקיא בתחום זה.

מר דן ציון הגיש לבית משפט השלום בתל אביב – יפו תביעה משפטית באמצעות עורך דין אובדן כושר עבודה כנגד חברת הביטוח "מגדל", במסגרתה דרש כי המבטחת תשלם לו את הסך של כחצי מיליון שקלים. התובע עסק במשך שנים רבות כפחח רכב, מקצוע שדרש ממנו להפעיל מאמצים פיסיים יום יומיים. סמוך לתחילת עבודתו כעצמאי, רכש התובע ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרתו הובטח לו כי במקרה של איבוד כושר העבודה הוא יהא זכאי לקבל סכום חודשי בסך של כשמונת אלפים שקלים.

הפוליסה נחתמה בין הצדדים בשנת 1988 ונקבע כי תיהיה תקפה עד לשנת 2015.

לאור העבודה הפיסית הממושכת, מצבו הבריאותי של התובע הלך והידרדר, עובדה שהביאה את המוסד לביטוח לאומי לקבוע לו דרגת אי כושר עבודה בשיעור של שבעים וחמישה אחוזים. לאור זאת הגיש המבוטח את תביעתו לחברת הביטוח, אשר החלה לשלם לו תגמולים חודשיים (אם כי בסכום מופחת מזה הקבוע בפוליסה) אולם חדלה מלעשות כן ללא התראה מוקדמת.

לפיכך, פנה דן אל עורך דין אובדן כושר עבודה והגיש בסופו של יום כנגד מגדל תביעה לבית המשפט.

התובע טוען כי אין כל בסיס להפסקת מתן התשלומים המגיעים לו על פי הפוליסה, היות ולא חל כל שיפור רפואי במצבו הרפואי. זאת ועוד, המבטחת לא ערכה לתובע בדיקה רפואית מחודשת, אשר עליה היא יכולה להישען ועל כן ברי כי אין כל בסיס משפטי להפסקת התשלומים מצידה.

במסגרת התביעה שהוגשה על ידי המבוטח לבית המשפט באמצעות עורך דין אובדן כושר עבודה טען כי על חברת הביטוח לשלם לו תשלומים חודשיים קבועים עד לשנת 2015, תום תקופת הפוליסה. את תביעתו האמורה תמך המבוטח בחוות דעת רפואית, אשר מעידה כי הוא אינו יכול לעבוד עוד במקצוע הפחחות. עוד נטען על ידו כי משום שהוא נטול השכלה וכלל לא סיים את לימודי בית הספר היסודי, אין לקבל כל טענה לפיה הוא יכול לעבוד במקצוע סביר אחר ועל כן אינו זכאי לקבלת התגמולים על פי פוליסת אובדן כושר העבודה.

חברת הביטוח טוענת כי החלה לשלם לתובע תגמולים מלאים, אולם אחר כך הפחיתה את התשלום וזאת רק כדי לאפשר למבוטח לחזור לשוק העבודה. הפסקת התשלום החד צדדית מטעמה נעשתה, לדידה, לאור העובדה שהתובע כלל אינו מצוי באובדן כושר עבודה שכן יש לבחון את כושרו לעבוד כ"בעל מוסך מכונאי" – הוא הגדרת עיסוקו בפוליסת הביטוח. לטענתה, המבוטח כשיר לעסוק בניהול מוסך, אשר אינו מחייב נקיטת פעולות פיסיות אלא, לכל היותר, הנפקת חשבוניות, הזמנת חלפים וכל מה שקשור לניהול האדמיניסטרטיבי של המוסך.

בית המשפט בוחן את חוות הדעת שהוגשו על ידי הצדדים ואת העדויות שפרסו בפניו ופוסק כי לא יכול להיות ספק שהתובע איבד את כושר העבודה לעסוק כפחח רכב, מקצוע בו עסק שנים רבות. זאת ועוד, מבדיקת נסיבות העניין עולה כי התובע הוא אכן חסר השכלה, בן שישים ואחת, אשר במשך כל חייו עבד כפחח רכב. לאור הנסיבות האמורות ברי כי ניהול המוסך אינו עולה כדי עיסוק סביר אחר, כהגדרת הפוליסה, ועל כן יש לחייב את חברת הביטוח בתשלום תגמולי אובדן כושר עבודה עד לתום תקופת הפוליסה. בית המשפט אף קובע כי המבטחת תפצה את התובע בסף של עשרים אלף שקלים נוספים, בגין שכר טירחת עורך דין אובדן כושר עבודה אשר ייצג אותו בהליך השיפוטי.

יוצא מהאמור לעיל, כי בכל מקרה של דחיית תביעה אסור לוותר וצריך לבחון את חוקיות הדחייה של חברת ביטוח חיים באמצעות משרד עורך דין אובדן כושר עבודה הבקיא בתחום. הלה ייבחן את תנאי הפוליסה, התיק הרפואי וימליץ לכם על הדרכים הנכונות למימוש הזכויות.